날 짜		이 름
C’t 가족 명
활동 장소
활동 일지	(1일차) 간략한 내용과 사진 (가족과 함께 동행한 사진첨부) *활동지원 시간 ( 시 분~ 시 분) *돌보미시간 ( 시 분~ 시 분)
	(2일차) *활동지원 시간 ( 시 분~ 시 분) *돌보미시간 ( 시 분~ 시 분)
돌보미 체크 리스트	세부내용		점 수
			1		2	3	4	5
	시간을 잘 지키며 활동 하였습니까?
	C’t 에게 예의를 갖춰 대하였습니까?
	C’t 에게 관심을 갖고 활동하였습니까?
	책임감을 가지고 활동하였습니까?
	활동장소 및 내용은 어떠했나요?
	- 기타 건의 및 문의 사항

돌보미 활동일지

첨부1. 참여만족도 설문지

발달장애인 가족휴식지원 사업 참여만족도 설문지

▢ 참여 프로그램

1. 참여하신 프로그램의 종류는?

① 힐링캠프    ② 테마여행 (1가족 여행) ③ 자율여행

▢ 설문 참여자 정보

1. 설문에 참여하시는 분은?

① 어머니  ② 아버지  ③ 형  ④ 누나  ⑤ 동생  ⑥ 기타

2. 발달장애인 가족 연령은?   (만            세)

3. 발달장애인 가족 장애 특성은?

① 지적장애   ② 자폐성장애   ③ 기타장애

▢ 프로그램 만족도 설문

1. 프로그램을 어떻게 알게 되셨습니까?

① 온라인 홍보  ② 개별연락  ③ 주위사람권유  ④ 이전참여  ⑤ 기타 (         )

2. 캠프(여행) 장소에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

3. 캠프(여행) 숙소에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

4. 캠프(여행) 식사 및 간식에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

5. 이번에 실시한 캠프(여행)에 대해 전반적인 평가는 어떻습니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

6. 가장 만족스러웠던 캠프(여행) 프로그램(장소)은? (                            )

7. 캠프(여행)에 대한 전반적 평가와 개선사항을 적어주세요.