[서식 1]  발달장애인 가족휴식지원 프로그램 결과보고서

발달장애인 가족휴식지원 프로그램 결과보고서

프로그램 명	2021년 발달장애인 가족휴식지원
사업유형	□ 힐링캠프 □ 테마여행 □ 자율여행
목적
일시
장소
신청인 이름 (장애인 당사자)
참여인원	총 인원 : 명	• 가 족 : 명 • 발달장애인 : 명
주요프로그램
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원서비스 결과보고서를 제출합니다. 년 월 일 (서명 또는 인) 경기도발달장애인지원센터장 귀하
첨부 서류
1. 일정표 2. 여행비 내역서 (영수증 원본) 3. 여행실시 결과(사진 등) 4. 만족도 설문지

첨부 1. 일정표 (여행 후)

시간	1일차	2일차

첨부 2. 여행 영수증 정산내역

여행비 항목 내역서(여행 후 제출)

1일차	내역	금액	지출자
	1인 사용한 카드 번호:
	여행 보험료
	숙박비
	아침식사비(재료비)
	점심식사비(재료비)
	저녁식사비(재료비)
	간식비1
	간식비2
	간식비3
	차량유류비1
	차량유류비2
	입장료(체험비)1
	입장료(체험비)2
	입장료(체험비)3
	총계

2일차	내역	금액	지출자
	아침식사비(재료비)
	점심식사비(재료비)
	저녁식사비(재료비)
	간식비1
	간식비2
	간식비3
	차량유류비1
	차량유류비2
	입장료(체험비)1
	입장료(체험비)2
	입장료(체험비)3
	숙박비
	총계

영수증 내역은 필요한 금액만 골라서 기입하시면 됩니다.

첨부3. 영수증 원본

영수증 원본

* 영수증 내역은 지원금내에서  필요한 금액만 골라서 기입하시면 됩니다

* 아래 방법으로 여러 장 사용 가능

예시) 지원금 4인가족 1박2일 경우 (150,000 X 4인 = 600,000)

600,000원 안에 속하는 영수증만 유효함.(숙박비, 교통비, 식대 ,체험비등 )

사행성, 유흥업소 사용불가

* 지원금 한도 내의 카드영수증만  a4용지 1장당 카드영수증 1~2장을 (복사 후) 옆에 원본을 붙여 주시기 바라며, 일자별 순서대로 첨부하여 주시기 바랍니다.

- 사업자번호, 상호, 일자, 상품명, 단가가 명확히 보이는 영수증만 유효함.

간이영수증 불가

※

첨부 4. 캠프(여행) 실시 결과(사진 등)

날짜	2021년 월 일
결과 : 여행에 대한 간략 평가 및 관련 사진(가족구성원 전체 사진 과 체험활동 사진 필수 등)
날짜	2021년 월 일
결과 : 여행에 대한 간략 평가 및 관련 사진 (가족사진 등)

첨부 5. 참여 만족도 설문지

발달장애인 가족휴식지원 사업 참여 만족도 설문지

▢ 참여 프로그램

1. 참여하신 프로그램의 종류는?

① 힐링캠프    ② 테마여행 (1가족 여행) ③ 자율여행

▢ 설문 참여자 정보

1. 설문에 참여하시는 분은?

① 어머니  ② 아버지  ③ 형  ④ 누나  ⑤ 동생  ⑥ 기타

2. 발달장애인 가족 연령은?   (만            세)

3. 발달장애인 가족 장애 특성은?

① 지적장애   ② 자폐성장애   ③ 기타장애

▢ 프로그램 만족도 설문

1. 프로그램을 어떻게 알게 되셨습니까?

① 온라인 홍보  ② 개별연락  ③ 주위사람권유  ④ 이전참여  ⑤ 기타 (         )

2. 캠프(여행) 장소에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

3. 캠프(여행) 숙소에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

4. 캠프(여행) 식사 및 간식에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

5. 이번에 실시한 캠프(여행)에 대해 전반적인 평가는 어떻습니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

6. 가장 만족스러웠던 캠프(여행) 프로그램(장소)은? (                            )

7. 캠프(여행)에 대한 전반적 평가와 개선사항을 적어주세요.

첨부 6. 여행비 지급 통장 사본  (여행비용 지출자와 동일한 이름)

첨부 7. 통장 예금주 신분증 사본

가족여행후 제출 서류 (여행다녀 온 후 1주 이내 제출)

가족휴식지원 프로그램 결과보고서

2. 여행일정표

3. 여행비 항목 내역서

4. 영수증(원본)

5. 여행사진 (5장 이상/신청가족 인원이 모두 나온 사진)

6. 사업 참여 만족도 설문지 작성

7. 통장사본 (여행비용 지출자와 동일한 이름)

8. 통장 예금주 신분증 사본

9. 여행후기-A4 1장 분량으로 자유롭게 작성하시면 되고, 우수여행후기로 선정되신 50분께는 소정의 선물을 보내드립니다.(선택사항입니다)

(10/31까지) 한글파일로 작성 후, 메일로 보내주세요

모든 서류 확인 이후 2주내 여행비 지급되오니, 꼼꼼하게 체크 부탁드립니다. ^^

제출처 : 경기도 의정부시 충의로 73, 산광빌딩 301호 (용현동 7)

가족휴식지원 담당자 070-8857-1251

<영수증 원본이 들어와야 하니 등기우편 또는 직접 방문 제출입니다>