[서식 1]  발달장애인 가족휴식지원 프로그램 결과보고서

발달장애인 가족휴식지원 프로그램 결과보고서

프로그램 명	테마여행 1인 가족 여행
사업유형	□ 테마여행
목적
일시
장소
신청인 이름
참여인원	총 인원 : 명	• 가 족 : 명 • 발달장애인 : 명
주요프로그램
신청기간
신청방법
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원서비스 결과보고서를 제출합니다. 년 월 일 (서명 또는 인) 경기도지사귀하
첨부 서류
1. 일정표 2. 여행비 내역서 (영수증 원본) 3. 여행실시 결과(사진 등) 4. 만족도 설문지

첨부 1. 일정표 (여행 후)

시간	1일차	2일차	3일차

첨부 2. 여행 영수증 정산내역

테마여행 1가족여행 여행비 항목 내역서(여행 후 제출)

1일차	내역	금액	지출자
	1인 사용한 카드 번호:
	여행 보험료
	숙박비
	아침식사비(재료비)
	점심식사비(재료비)
	저녁식사비(재료비)
	간식비1
	간식비2
	간식비3
	차량유류비1
	차량유류비2
	입장료(체험비)1
	입장료(체험비)2
	입장료(체험비)3
	총계

2일차	내역	금액	지출자
	아침식사비(재료비)
	점심식사비(재료비)
	저녁식사비(재료비)
	간식비1
	간식비2
	간식비3
	차량유류비1
	차량유류비2
	입장료(체험비)1
	입장료(체험비)2
	입장료(체험비)3
	숙박비
	총계

영수증 내역은 필요한 금액만 골라서 기입하시면 됩니다.

3일차	내역	금액	지출자
	아침식사비(재료비)
	점심식사비(재료비)
	저녁식사비(재료비)
	간식비1
	간식비2
	간식비3
	차량유류비1
	차량유류비2
	입장료(체험비)1
	입장료(체험비)2
	입장료(체험비)3
	입장료(체험비)4
	입장료(체험비)5
	총계

영수증 내역은 필요한 금액만 골라서 기입하시면 됩니다.

예시) 지원금 4인가족 2박3일 경우 (240,000 X 4인 = 960,000)
960,000원 안에 속하는 영수증만 유효함.(숙박비, 교통비,식대 ,체험비등 )

**지원금 한도 내의 카드영수증만  a4용지 1장당 카드영수증 1~2장을 (복사 후) 옆에 원본을 붙여 주시기 바라며, 일자별 순서대로 첨부하여 주시기 바랍니다.

2. 예시) 첨부 1-1   카드 영수증  부착  (A4 용지에 영수증 1~2장을 복사 후 옆에 원본부착 일자별)

※

첨부 3. 캠프(여행) 실시 결과(사진 등)

날짜	2020년 0 월 0 일
결과 : 여행에 대한 간략 평가 및 관련 사진(가족구성원 전체 사진 과 체험활동 사진 필수 등)
날짜	2020년 0 월 0 일
결과 : 여행에 대한 간략 평가 및 관련 사진 (가족사진 등)
날짜	2020년 0 월 0 일
결과 : 여행에 대한 간략 평가 및 관련 사진 (가족사진 등)

첨부4. 참여만족도 설문지

발달장애인 가족휴식지원 사업 참여만족도 설문지

▢ 참여 프로그램

1. 참여하신 프로그램의 종류는?

① 힐링캠프    ② 테마여행 (1가족 여행)

▢ 설문 참여자 정보

1. 설문에 참여하시는 분은?

① 어머니  ② 아버지  ③ 형  ④ 누나  ⑤ 동생  ⑥ 기타

2. 발달장애인 가족 연령은?   (만            세)

3. 발달장애인 가족 장애 특성은?

① 지적장애   ② 자폐성장애   ③ 기타장애

▢ 프로그램 만족도 설문

1. 프로그램을 어떻게 알게 되셨습니까?

① 온라인 홍보  ② 개별연락  ③ 주위사람권유  ④ 이전참여  ⑤ 기타 (         )

2. 캠프(여행) 장소에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

3. 캠프(여행) 숙소에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

4. 캠프(여행) 식사 및 간식에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

5. 이번에 실시한 캠프(여행)에 대해 전반적인 평가는 어떻습니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

6. 가장 만족스러웠던 캠프(여행) 프로그램(장소)은? (                            )

7. 캠프(여행)에 대한 전반적 평가와 개선사항을 적어주세요.

**가족자유여행 제출 서류

1. 여행비 항목 내역서 - 여행 다녀 온 후 제출

2. 영수증(원본) - 여행 다녀 온 후  등기우편 또는 방문 제출

3. 여행사진(5장 이상/신청가족 인원이 모두 나와 있어야 함.)

-여행 다녀 온 후 제출

4. 사업참여 만족도 설문지  작성

6. 통장사본(여행비용 지출자와 동일한 이름 )-여행 다녀 온 후 제출