[서식 1호] 가족휴식지원 사업 신청서

가족휴식지원 사업 신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연 락 처
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
가족휴식지원		□ 힐링캠프 - 참여일자 : 년 월 일 (*일정 첫 날짜) □ 테마여행 - 참여일자 : 년 월 일 (*일정 첫 날짜) * 기존 참여 여부 □ 2016년 □ 2017년 □ 2018년
돌봄서비스 연계		□ 신청 □ 미신청 (*장애자녀대상 1:1 또는 2:1 자원봉사자 매칭)
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사엄 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 사)새누리장애인부모연대 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 1-1호) 2. 복지카드사본 또는 장애인증명서 3. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본) 4. 기초생활보장수급자 증명서

[서식 1-1호] 개인정보 제공 및 활용 동의서

	＜ 개인정보 제공 및 활용 동의서 ＞
본인은『발달장애인 가족휴식지원사업』이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 - 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등), 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등) 2. 수집정보 활용 - 발달장애인 가족휴식지원사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 - 기타 발달장애인 가족휴식지원사업 운영에 필요한 자료로 활용
년 월 일 신청인(대리신청인) (서명) 사)새누리장애인부모연대 귀하